好莱坞女星安吉丽娜·朱莉又要切除自己的输卵管预防癌症了,而在去年,她切掉自己的乳腺预防乳腺癌的消息一度铺天盖地。据悉,朱莉发现自己有基因缺陷,患癌症的风险高,她的母亲就是因为卵巢癌而早逝。切除输卵管到底能不能减小卵巢癌的发生几率,对身体有没有伤害呢?为此,现代快报记者采访了多方专家,专家们表示,输卵管并不能随便切除,只有高危人群而且是不打算生育的人群才能考虑切除,为了防什么癌就把哪个器官切除的想法并不可取。 朱莉欲切除输卵管 美国好莱坞知名女星安吉丽娜·朱莉发现自己带有高风险的罹癌基因,去年进行乳腺切除手术以预防乳腺癌,她告诉媒体,对手术很满意,并将再进行预防卵巢癌的手术。 英国广播公司(BBC)报道,朱莉的母亲对抗卵巢癌10年后,56岁时不敌病魔去世,令朱莉十分心痛,她在检查后发现自己带有“有缺陷”的BRCA1基因,是癌症高危险群,决定采取预防措施—切除乳腺。 朱莉在乳腺切除手术后,近期又表示,她仍有另一项手术要进行,必须再与医疗团队讨论,进行下一阶段的手术,目的在于预防并降低罹癌的风险。 医师表示,受到遗传性基因的影响,朱莉罹患卵巢癌的几率达50%,新的手术可能是切除输卵管,以减小卵巢癌发生的几率。 卵巢癌为什么切除的是输卵管 东南大学附属中大医院妇产科副主任赵维英介绍,卵巢癌是致死率非常高的妇科恶性肿瘤,许多患者在确诊时已经到了晚期,发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌而列居第三位。 最新研究发现,输卵管上皮细胞是卵巢癌的上皮起源,因为卵巢和输卵管两个器官是相邻的。虽然大样本的研究还没有,但从理论上来看,通过手术切除输卵管在一定程度上可以达到预防卵巢癌的目的。 另外,乳腺癌和卵巢癌是一对癌症“姐妹花”,乳腺癌是卵巢癌的高危因素。专家指出,好莱坞女星安吉丽娜·朱莉如果切除了输卵管,确实可以降低患上卵巢癌的风险。 江苏省肿瘤医院妇瘤科副主任医师王金华告诉记者,根据最新研究和发现,高级别的卵巢癌起源于输卵管,输卵管的炎症引起了间变,逐渐恶化,变成了卵巢癌。 卵巢癌为什么切除的是输卵管,而不是卵巢?专家表示,对于没有生育需求的女性来说,输卵管确实没有太多作用,但是,卵巢的作用很大,它对女性的雌激素分泌起着很重要的作用,如果把卵巢切了,女性会出现骨质疏松、更年期等症状,对人体损伤很大。 什么人适合切除输卵管 赵维英介绍,输卵管只是运送受精卵的通道,就像结扎一样,输卵管切除只是不能再输送卵子到达子宫,不能正常受精怀孕。临床上常遇到一些病人需要切除子宫,一般人都知道切除子宫也就意味着失去生育功能,输卵管的功能也就名存实亡了。对于这样的病人,医生会建议她同时切除两侧输卵管,切除之后可以预防卵巢癌。 王金华认为,并不是所有的人都要去切除输卵管,必须是卵巢癌的高危人群才考虑切输卵管防卵巢癌,比如乳腺癌患者,经过基因检测发现有卵巢突变的可能性。 “如果只是害怕得卵巢癌就去切输卵管,这是没有必要的,毕竟卵巢癌的发病率相对低,只有8.14/10万左右。”专家表示。 不过,专家也提醒广大女性朋友,切输卵管并不是百分之百地能防止卵巢癌的发生,它只能起到一定的预防作用,毕竟癌症的发生是多种因素作用的结果。 南京有没有人切输卵管防卵巢癌 南京市妇幼保健院的妇科专家告诉记者,这在临床上是有的,但非常少。他们曾经接诊过的病人中,有人得了乳腺癌后又进行相关基因检测,发现有突变。在这种情况下医生会建议切除输卵管来防癌。但这种情况非常少见。 女性朋友们可能会担心切输卵管对身体伤害大,为了预防卵巢癌而做手术要是伤了身体就得不偿失了。对此,赵维英指出,这一手术对身体的伤害很小,现在的手术十分先进,通过腹腔镜十分钟就能完成手术,甚至可以一滴血都不出,患者当天就能下床走动。它对身体影响还没有切阑尾手术对身体的影响大。 专家: 防什么癌就把哪个器官切了并不可取 安吉丽娜·朱莉切完乳腺又切输卵管,是不是防什么癌就把哪个器官给切了?比如一位女性患者有巨大的子宫肌瘤,为了防止病变是不是要切除整个子宫? 王金华认为,怕什么癌症就把某个器官切了,这个肯定不可取。每个病人的心理状况和承受能力也不一样,这需要综合考虑。 至于患者有巨大的子宫肌瘤,为了防止病变是不是要切除整个子宫,对此专家的说法也不一样。有的专家认为,如果是高危人群,而且她也已经没有生育要求,以防后患,把子宫一并切掉也是可以的。但有专家认为,只需要把肌瘤切除就可以,人的每个器官都有它的作用,不要随便切。
□通讯员 胥林花 崔娉金陵晚报记者 李花 近日,北京大学肿瘤医院消化系统肿瘤内科主任医师张晓东在微博上提醒:“我国癌治疗误区很多,最常见的是‘着急手术’。手术的选择要慎重,盲目的手术对患者弊端太多!治疗前的分期检查和病理检查同等重要,分期检查甚至更重要,因为它决定治疗方法的选择!”此微博引起了哗然,记者采访中发现,这确实是一个误区,中晚期癌症,如果盲目着急手术,可能会捅了“马蜂窝”,可能会加速癌细胞的疯狂增长,影响患者的寿命。消化道肿瘤成南京主流癌种记者从南京市疾控中心获悉,消化道肿瘤是南京的主流癌症,这几年,南京人癌症死亡居前5位的分别是肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、肠癌,在前五的肿瘤中,消化道肿瘤占了四席:胃癌、肝癌、食管癌、肠癌。要不要手术,主要看癌症分期“以前,作为医生,有时候和患者家属一样,想尽快切掉,可是在后来的临床上发现,这样一刀切,真的不能解决所有的癌症。”昨天,解放军第八一院肿瘤内科陈映霞主任医师告诉记者,他们接诊了肿瘤患者后,会做评估,一个是患者全身的身体情况;第二个是对患者局部身体情况的评估,然后综合制订治疗方案。”江苏省肿瘤医院医教科科长、外科专家王金华博士告诉记者,一旦已经确诊中晚期,手术不一定带来益处,有时反而使生活质量下降和生存期缩短。所以,早期癌积极手术,力争根治。局部进展期(中期)可考虑手术前放化疗,即‘降期治疗’,力争获得根治切除,晚期原则是不再手术,但如果出现梗阻、大出血等,为了挽救生命,保持进食也可以做姑息手术,但目的就不是根治了,是维持生活质量,为后续的治疗创造机会。每一个个体都有其特殊性,所以判断如何治疗是一个非常复杂的过程。盲目手术,可能就捅了“马蜂窝”作为肿瘤专科医生,陈映霞、王金华经常会碰到已经是很晚期的病人,他们认为“手术就OK”根本就不现实。“如果评估了患者的情况,非常糟糕,到处转移。这个时候一刀下去,不仅根治不了肿瘤,反而会让患者元气大伤,可能会出现像老百姓说的死得更快的情况,所以我拒绝了患者及其家属的要求。”王金华告诉记者,其实有一些癌,可以通过化疗或者放疗就可以治好。比如食管癌上段,放疗的效果就非常好,宫颈癌也可以不手术就能根治。“想吃啥就吃啥,想干嘛就干嘛。”当肿瘤患者的医生对患者或家属说出这句话时,第一,暗示着已没有手术的必要,第二,快乐情绪对身体有益。不过,大部分人听到后的第一反应就是,死期将至,悲观至极。陈映霞也接诊过这样的患者,曾有个老太太,癌症晚期,她说她爱跳舞,陈映霞听了很高兴,对她说:想吃啥就吃啥,想干嘛就干嘛,没有想到,预计活不了三个月的患者竟然活过了大半年。“当肿瘤发展到一定程度,通过手术已无法彻底切除了,就不应该盲目追求手术,这个时候可以考虑带瘤生存,很可能比手术活得更久。”南京军区南京总医院肿瘤内科于正洪副主任医师告诉记者,情绪对癌症康复有很大的帮助,心情是最好的免疫力,良好的情绪和积极的心态能增加大脑皮层的功能及整个神经系统的张力,提高人体免疫功能
权威数据表明,宫颈癌发病正呈现年轻化的趋势。据统计,全球每年有40万女性罹患宫颈癌,我国每年约有13.1万宫颈癌新发病例,是发达国家的6倍。研究表明,宫颈癌的诱发,与人类乳头瘤病毒(HPV)的病原体有关。专家表示,我国宫颈癌发病年龄在40岁左右,城市女性发病年龄比农村早。上海疾控中心于2010年所做的上海宫颈癌的流行趋势分析研究显示,35岁以下发病的女性比例从1970年不足2%增加到2006年超过10%。复旦大学公共卫生学院妇幼与少儿卫生教研室副教授史慧静表示,单纯的HPV感染并不必然引起免疫系统健全的女性发生宫颈癌,但吸烟、其他微生物感染、特定的维生素缺乏、激素和免疫抑制等因素则可能促进宫颈癌的发生。"过早发生性行为、性伴侣不固定等活跃的性行为都增加了发病的风险。"史慧静表示,全球范围内的调查显示,HPV感染多见于15岁到24岁之间的年轻人,而对于青少年群体,伴随着性行为的提早和增加,其感染HPV的可能性也在日益增长。上海市疾病预防控制中心学校罗春燕表示,目前全球已经有了HPV疫苗,接种主要目标人群是尚未发生性行为的青春期和青春期前期人群。比如,根据美国儿科学会的建议,在男孩和女孩分别达到11岁和12岁时接种HPV疫苗,对预防有积极意义。
美国的医生不仅社会地位高,而且收入也很高,这归功于他们的培训制度和社会对医生的认知程度。在美国,如果一个人要成为医生,他必须经历以下几个阶段:一、医学生阶段 美国医学院并不直接从高中毕业生中招收学生,而是大学毕业,获得学士学位的人中,有志成为医生的人中进行招考,而想报考医学院的人,大学中所学专业多数是和医学有一定关系的专业,如生物学、生化等专业,当然,也有少部分人的专业和医学并没有相关性,我曾遇到过一个学生,她大学的专业是社会学。有志报考医学院的学生,大学中都是一些品学兼优的学生,成绩一般的学生是很难进入医学院继续学习的,每年大约只有5%的大学毕业生可以进入医学院继续学习。要学医,要做好两个方面的准备,一是经济方面,医学院的学费通常非常高,在成为医生前,每个人基本都会欠银行贷款20-30万美元,有的甚至更多。二是要面临激烈的竞争,申请者中大约只有1/6的人会通过选拔进入医学院成为医学生。招生时,学校不仅要看你以前的大学成绩和表现,而且每个申请者都需要参加面试,面试合格后,还要参加入学考试。这样使得医学教育成为一种精英教育,使得高素质的人才能够成为医生。 美国的医学院招生规模,和国内医学院招生相比,通常规模非常小,一个大学医学院每年仅招一、两百人,我所在的亚利桑那大学有3万多学生,但医学院每年仅招120人左右,总共学生不到500人;而佐治亚医学院,这样的医学专业学校,每年也仅招收200多人,并且已成为美国医学生招生最多的10所医学院校之一。二、医学教育 学生入学后,总体学习阶段分为两个部分,前两年学习是在学校课堂完成的,而后两年是在教学医院中完成的。在前两年中,他们需要学习解剖、生理、病理等医学相关基础课程;而后两年的临床知识学习则在教学医院中完成,每个学生会在医院各个科室中轮转,轮转的科室会安排住院负责具体的带教和指导,而且科室也会安排相应的专业讲座,同时学生会被安排参加门诊、手术等,期间还要参加国家统一组织的相应考试,如果考试失败后,需要在相应科室从新轮转学习。我所遇到的学生都很刻苦,他们基本是明天早上5、6点钟就到达医院,而晚上一般6点以后才离开医院,一有时间,住院医生就会安排他们学习,这保证了医学生对临床知识的牢固把握。医学4年学习中,每个医学生需要参加由国家统一组织的两场考试,分别为stage1 和stage 2,stage1通常是临床相关的基础知识,而stage2则是医学临床知识考试,只有通过stage2才可以申请医师执照。三、住院医生培训 医学4年学习后,并不意味着你就可以申请做医生了,你必须要完成住院医生培训,每个医学生会根据自己的兴趣,选择申请不同的专业进行住院医生培训,各专业住院医生培训时间不尽相同,如普通外科是5年,妇产科是4年,而内科通常3年,但全科医生,暨家庭医生(family practice)只需要2年。在成为住院医生前,必须参加由医院组织的选拔,选拔不仅要看医学知识、临床操作技能的掌握程度情况,更重要的是看你的协作精神和沟通技巧等。每个人可以向几所医院申请,但能够培训住院医生的医院是很有限的,通常是医学院的医学中心或大的私立医院才能够有资格进行住院医生培训,这样就进一步保重了医生培养的质量。 住院医生根据不同的年制,有不同的称呼,第一年的住院医生叫实习医生(internal),第二年叫junior resident,第三年叫senior resident,第四年叫chief-in-resident。住院医生阶段是一个很辛苦的阶段,每天早上一般6点赶到医院,查看病人、更改医嘱和记录病人情况等,主治医生(attending)查房时,负责汇报病史等,同时要随同主治医生参加门诊和手术等,一般需要忙到晚上6点左右才能离开医院,如果晚上有事,还要赶到医院,除了做好临床工作外,住院医生还要负责医学生的指导教育工作,有的还要需要负责病人出院后的随访工作,所以工作很多,尽管如此,住院医生获得的操作机会很多,手术基本是主治医师带着住院医生做,而且主治医生教的非常认真,可以说手把手的教,而住院医生学得也很认真,而且美国医生一有问题,会主动提出来,这样保证了美国住院医生的培训的质量,经过几年住院医生培训,美国医生无论是基本理论,还是临床操作技能都达到了一个很高的高度。住院医生培训结束时,科室会组织相关医生进行考核,但大多数住院医生会在第四年的时候参加由国家统一组织的专科医学考试,stage3,但这个考试并不影响你是否能够做医生,但会对医生的名誉产生一定的影响。四、专科培训 为培养高素质的专科人才,美国于上世纪70年代引进了专科医生培训制度,对于一些希望成为某一专科医生的人来讲,住院医生培训结束,他们会申请去一些专门的科室进行进一步培训,暨所谓的fellowship,如妇产科中的妇科肿瘤和高风险产科、外科中的创伤外科等,不同的fellow培训有不同的时间要求,如妇科肿瘤3年,其中2年临床培训,1年实验室研究培训,这样不仅进一步培养了临床技能,而且也培养了研究技能,这样就很好地保证了医学高级人才的培训工作。五、工作后的教育 医生一旦成为主治医师(attending)后,就需要独立工作,很少能够再有系统性学习的机会,而且美国医院为防止“近亲繁殖”,导致医疗技术退化,是不会留自己培训过的医生的,即便是很优秀的学生,也不会留,他们认为来至不同的地方的医生对科室发展更有帮助,好的医生也应该服务于别人,带去好的东西,因此,不可能再有老师来指导你。因此,在美国,一旦成为一名真正的医生后,继续学习主要依靠自己。当然,医院和政府管理部门也会对医生进行定期考核,要求他们每年完成一定程度的继续教育,获得足够的学分,这种教育可以是参加医院内的讲座,也可以是参加各种会议,有的还可以通过网络教育来获得,使得自身能够保持足够的知识更新。 总之,美国的医生培养有一套很完善的培养机制,这得益于美国对医学的重视,更得益于美国对生命的重视。
印象中,总觉得美国医生很牛气、很幸福,但当你了解美国医生后,你就会感到美国医生其实真的很辛苦。这种辛苦,从一早就起来就开始了,美国医生通常6点半到医院,而住院医师一般6点到达医院,由于医生一般住的都比较远,所以基本都5点半就起床,路上开车远的要半个小时左右,所以,不了解美国医生的人是都很难想象的。住院医生到达病房后,会由住院总(Chief-in-resident)根据情况,把病人分配给不同的住院医生来负责管理,然后查看病人,询问病人情况,修改医嘱,当主治医师(Attending)查房时,向attending汇报病人的情况,并且征询进一步的治疗方案和措施,attending会给予一些意见,一般大都同意resident的意见,有的科室早上也会有交班,但都非常简单,由于每个医生对病人都很了解,所以实际的意义并不大,每周会有一天早上有学习,我所学习的医院每周三上午7点开始,会有两个讲座,一个是由resident自己组织进行的,主要每周由一名resident负责讲座,有时也会请attending进行点评或就某一个专题进行讲座;接下来的一个(8点到9点)是由科室教学秘书负责安排的讲座,主要和本专业有关的内容,有时也会有一些和法律方面有关的内容以及如何参加国家考试方面的讲座。除星期三讲座外,平时一早就进行查房,查房时,管床护士一般会陪同,及时汇报病人的状况。住院医生每天需要对病人进行早晚查房,记录病人情况和病情变化(类似于我们的病程记录),每天的记录都是一张纸,最后一部分是留给attending来记录的,这样就解决了一直困扰国内的三级查房制度的记录问题,你主任查房,对不起,你自己记录,你说了什么,有什么医嘱,都有记录,也解决了上下级医生之间的法律问题。在美国,无论你多有名气,但首先,你是一名医生,把病人看好、管理照顾好是你的第一本职工作,我的第一位临床导师Hatch教授是美国现任盆底外科主席,也是美国妇科肿瘤协会(GOG)前主席,第二位临床老师Gahmand教授是美国最好的100名医生(Top 100)之一,也是佐治亚医科大学癌症研究中心分子治疗中心主任,他们对病人都是无微不至的关心,细心聆听病人的述说,自己的查房记录,自己完成,充分体现了以临床为中心和以病人为中心,这和我们的医生在一定程度上形成了一个明显的对比。说到查房,不得不提一下,美国医生的查房,通常分为早晚查房,上午以住院医生查房为主,主治医生有时也会参加,但下班前,主治医生通常都会自己去查房,护士会陪同做一些汇报,根据情况,对医嘱进行修改,医生查房时,会和病人握手、拥抱等,态度很是亲切。由于住院病人较少,每个科并没有自己的专门病房,一般外科在一起算一个病区,如普外和妇科在一起算一个病区,病区的每个注册护士负责3-4个病人,每个病区只有20几个病人,护士数可以根据病人数来调整。有的术后住院病人,在经过术后麻醉复苏室观察后,会被转入ICU,这里的ICU是开发式的,没有专门的医生,各个科负责自己的病人,ICU工作大部分是由专科护士负责,包括呼吸机的使用等,有的高级实践护士还具有一定的处方权。对于有的科室,如大的呼吸科,会安排一组人在ICU负责病人,病人通常在ICU住一天然后就转至病房,在病房再住几天就出院或转到康复中心进行康复。查完房,医生就进入手术室进行手术去了,第一台手术通常会在7点半开始,每天都会安排2台以上手术,手术一般都是由attending带着resident或fellow做,一些复杂的手术有时也会由两个attending协助完成。上台的医生通常很少,有时就attending和resident两个医生。不过他们各种拉钩应有尽有,而且各种自动拉钩都比较完备,有时,器械护士也会过来搭搭手。以前,总以为美国的医生手术操作并不怎么样,但经过一段时间学习后,感觉到美国医生的手上功夫确实不错,特别是住院医生的基本功非常扎实,这和美国的住院医生教育培训制度是分不开的,同时,上级医生的认真带教也是密不可分的。4年的住院医生培训下来,常规手术一般都能完成,而且基本操作都很过硬。但美国医生住院医生结束后,一般是没有进修机会的,如果想学一些东西,都是靠开会或网上的一些资料来进行学习。从这一点讲,我们国家医生的进修制度,还是一个不错的制度。当然,在美国,如果你想进一步做专科医生,你可以在resident培训结束后,去申请fellow,不同的fellow有不同的时间长度,通常为3年,2年临床,1年实验室研究,有的就一年,如妇科腹腔镜培训就1年。在美国医院手术室只要呆上一天,你就会立刻感觉到发达国家和发展中国家的差别,美国手术室中到处都是设备,材料基本都是一次性的,器械护士不用穿针,都是强生的一次性缝线,而且医生要什么,护士都能够提供,很多器械都是一次性的,每个手术室都配备超声刀和腔镜设备,都可以开展腔镜等手术。对于手术流程,他们已形成了一整套规范的流程,总体印象主要包括以下几点:一是手术微创化,包括腔镜手术和经自然管道手术(NATO);二是手术程序规范化、程序化,每一步都非常的清楚,按程序操作。如术前病人身份的确定和手术部位、方法的确定等;三是病人的保护等,所有可能受压的地方,都会做到认真细致的进行保护;四是各种新型器械的应用,花样繁多,有很多我都是第一次看到,让你感到使用起来很方便,也让你感觉到美国医疗业雄厚的科研基础和研发实力。五是大家互相之间的尊重,每天手术结束后,主刀医生都会向在场所有的人表示感谢。六是敬业精神,无论是护士还是医生经常跪在地上,处理一些事情,这是在国内重未看过的;七是对病人的尊重以及隐身保护很注重,在病人到医院就诊的时候,你就会获得有关隐私保护和权利的小册子,告知你的权利和义务;八是这里的男护士很多,特别是scrub tech,相当于器械护士很多;九是对知识的尊重,几乎每个人都认为,你受到的教育多,薪水就应该高,所以美国护士认为医生拿高工资就是应该的,而且护士中,bachelor(学士)、master(硕士)以及doctor(博士) degree(学位)的起薪就明显不一样,有的医院要求,护士长(director)需要master(硕士)毕业;十是专业化培训规范,对于专科,必须经过正规培训后,经过相应的授权部门考试后方可取得专业执照(licenses)才可以从事该项工作,这项工作已延伸到社会的每一个角落,如理发的等都需要执照,医院内就更是如此了。中午的时候医生一般都简单地吃点东西,有的到自助餐厅(cafeteria)去买一些,有的是从家里带一些过来的,美国医院的各个科室,都会有一个咖啡角(coffee corner),内面有微波炉、饮水机、冰箱,还有coffee和茶等饮品,干净而又整洁,环境非常好。医生一般都是完成手术手术后,才开始吃饭,有时会很晚,甚至到2、3点东西才吃东西,但护士中午时会有人过来换着去吃饭,洗手护士中午也会有人过来换她们去吃饭,美国手术室可以说是全天候开放的,一般会持续到很晚,因为,医生是为自己打工,护士则是分班制,如有的是从早上7点到下午3点,有的是从上午10点到下午6点,有的是下午2点到晚上的,中午一般11点半左右很准时会有其他护士来换器械护士去吃饭。手术结束了并不意味着一天工作的结束,医生会去病房查看病人,住院医生需要记病程录,主治医生也会完成查房意见;有的年轻attending还需要去实验室去参加科研工作,在美国,年轻医生如果想获得提升,通常都需要做科研(research),因为他们需要论文(paper)来提升自己,美国医院没有我们主治、副主任、主任医师差别,但有助教、副教授、教授等差别,这个对提升自己学术水平和知名度有很多的帮助。有的医生需要参加值班,美国医生的值班一般有3-4个人为一组参加值班,他们需要负责处理急诊病人和在院病人,医生值班时,并不是睡在外科病区中,而是住在各自的科室中,每个医生医院都配备了拷机,一有情况,病房护士就会打电话给医生,医生会及时赶到,基本上是随叫随到。晚查房后,意味着一天的工作即将结束,但住院医生还要准备一些很多东西,包括临床病例讨论会的东西,而且还要看书,复习参加各类考试,特别是住院总,还要承担一定的带教任务,而且还要为找工作及早准备,美国医院通常都不会留曾在这里的学习的医生,即使是很优秀的医生,他们也不会留,他们认为不同的地方来的医生会对科室发展有帮助,而且好的医生更应该服务于别处,把这里的东西传播出去。在美国,由于没有地区差别和城乡差别,所在医院的不同并不决定你的收入,有的小的医院收入比大医院收入还要高,小地方的收入比的大的地方收入还要高,因此,只要位置合适,他们都会去。由于,美国医生培训的标准化和医生的流动性相对较大,以及各家医院的错位竞争,造就了美国医院总体上的水平平均化,差别通常集中在科研上的差别,医生的临床技术水平比较相似,当然,也有类似国内的大牌医生,手术时,并不是每次都他自己做,有时是上一下台子就算参加手术了。在美国,感触较深的是,美国医生所需要关心的事,相对较少,如出院这些事,都有专门的人员来办,在医生告知病人可以出院后,病人便给他的保险公司打电话,告知今日出院了,后续的费用由保险公司负责与医院进行结算,医院每个科室都会有负责收费的相关人员(Administration),他们会和医生核对做了哪些手术、哪些治疗,以免引起和保险上的麻烦,科室也有负责出院具体事项的项目经理一样的人员(case manager),他会负责调查和评估你出院后的去处等。总体上,医生只要负责好两件事:一是把好手术指证,二是把手术作好,把病人看好。具体的临床观察和日常工作都会有住院医生(resident)或专科培训医生(fellow)完成,他们平均每天会工作12个小时,而attending一般也会工作10个小时以上。其实,美国医生的一天真是忙碌的一天,当我们在看到美国医生高收入的同时,也应看到美国医生为此付出的辛苦和努力,也应看到他们背后所背负着巨大的压力,需要付出别人想象不到的艰辛。所以,当我们觉得辛苦的时候,不要忘了在大洋彼岸有比我们更辛苦的同行,我们是否应该更快乐地享受我们的生活呢?毕竟,我们的生活比他们更轻松一些。
本人于2010年10月至2011年在江苏省留学基金委资助前往美国进行妇科肿瘤临床和基础学习一年多,先后访问了美国亚利桑那医学中心和癌症中心、美国佐治亚医科大学医学中心和美国阿拉巴马州大学伯明翰医学中心,以及2家社区医院和1所教会医院。深刻感受到东西方在文化、科技、管理等方面的差异和差距。尤其在临床工作安排和流程上很深,其中美国医院的手术安排,特别是日间手术留下了深刻的印象,充分体现了美国社会的高效率和优质医疗资源的应用效率。日间手术(Day Surgery或Ambulatory Surgery)最早源自欧美发达国家,是指选择一定适应征的患者,在一至二个工作日内安排患者的住院、手术、手术后短暂观察、恢复和办理出院,既能保证治疗效果又能节约住院费用。日间手术一般主要针对择期手术病人,但现在越来越多的限期手术的肿瘤病人也采用这样的安排方式来进行手术。目前,发达国家业已有多个“日间手术”中心,据相关资料统计,欧美发达国家约有40%-50%的手术是在日间手术中心完成的。实践证明,日间手术是一种安全可靠的手术模式。首先,病人在门诊就医时,主治医生(Attending)一般就会决定是否手术,安排大致的手术时间,详细告知病人手术方式等,并会由一名住院医生(Resident)具体负责病人的手术相关事项。住院医生在门诊时即将病史采集完毕,完成相应的病历书写(表格式病例,但内容很详细),同时会和一些检查科室联系,安排相关检查项目和时间,手术同意书等重要的医疗文件有时也会在门诊就签署完毕。各项检查会在手术前1-3天完成,对于外院检查结果已超过一周的,常常需要重做。由于美国门诊采取预约制度,对于外地病人,医生会在看到病人前就和当地家庭医生(Family Practice)联系,在当地完成心电图、胸片等重要的检查。我曾遇到一个65岁患子宫体癌的病人,她和她的先生在手术前一天从200英里(约320公里)外赶过来,下午2点半在门诊看病,医生决定次日中午手术,她的各项检查在当天下午4点半就全部完成,第二天中午11钟左右便进行了子宫体癌的分期探查手术,术后仅手术当日住在医院中,第二天下午便出院回家,2周后门诊复查。手术当天,病人被要求在手术前2小时到达医院进行登记入院。医院外科单元(Surgery Unit)设有等待区(The Waiting Room Area),有专职人员负责接待工作。病人签到后,会获得一个特定的条形码和住院号,通过条形码和住院号可以追踪到病人在院的全部过程。签到后,负责医疗保险的专业人员会过来登记和解答医保方面的有关问题(美国大多是商业保险,但63岁以上老人和穷人也会有医疗照顾(Medicare)和医疗救助(Medicaid)等保险)。登记后,病人被带入术前准备室(Pre-Op Ready Room)进行术前准备。术前准备室一般就位于在手术室的旁边,从术前准备室到手术室的距离很短,我曾经去过的6家医院(2家医学中心、1家教会医院和3家社区医院)手术准备室都位于手术区的旁边。术前准备室设有专门的护士,每个病人会被安排在一张床上进行准备,床间用帘子隔开,很好地保护病人的隐私。在美国,对病人的隐私保护及其严密,入院的时候,病人都会收到一本有关隐私保护的手册,而且美国有专门的隐私保护条例(HIPAA Privacy and Security Rules)。在准备室中,病人可有一名家属或朋友陪同,但在穿刺或其他治疗项目开始操作前,陪同人员会被要求返回等待区,18岁以下未成年人,可由监护人一直陪同在身边,直到进入手术室。在准备室,护士会进一步核实病人身份和手术相关信息,麻醉师查看病人及心电图等重要检查,以决定病人状况是否能够满足手术要求,并且签署麻醉和输血同意书等,有时他们会对病人进行静脉穿刺和术前输液。手术医生也会过来看望病人,和病人说说话,消除病人和家属的恐惧心理,住院医生会进一步核查各项检查结果,书写术前记录,交代一些相关事情,签署医疗文件。当术前准备结束后,由麻醉师、住院医生共同将病人转入手术室内。美国手术室通常分手术区域和非手术区域,手术区位于中间,周围环绕着术前准备室、术后麻醉复苏室、冰冻病理检查室以及病人家属等待区,距离都近,布局非常合理。病人被接入手术室后,麻醉师会进行麻醉插管等,美国手术一般都采用全身复合麻醉,对于肿瘤病人,一般都会留取病人尿液和血液,作为标本放入肿瘤标本库(Tumor Bank)(标本留取须事先征得病人同意,并签署相关同意书)。洗手开始前,巡回护士(Circulating Nurse,为注册护士(RN),patient Care Services)、手术医生、麻醉师以及“器械护士”(Scrub Tech,通常不是注册护士,注册护士可以做器械护士的工作,但Scrub Tech不能做巡回护士的工作)共同再次核对手术病人姓名、手术部位、手术方式、体位以及术中需要使用的抗生素等。医生洗手,巡回护士进行手术野的消毒,器械护士协助医生穿手术衣和戴手套等。手术中,医生会根据情况进行快速病理检查等,麻醉师根据失血量,决定给予血浆或进行输血等。手术快结束时,手术医生会告诉麻醉师大概还需要多长时间手术结束,麻醉师根据情况调整麻醉给药。巡回护士和医生进一步核对手术方式,填写各种表格(整个过程均在电脑上操作),包括病理申请单。手术结束后,主治医生会去等待室同家属见面,告知术中的一些情况,并且告诉家属大概还有多久可以见到病人等。而麻醉师和住院医生负责将病人转送至麻醉后复苏室(Post Anesthesia Care Unit, PACU),复苏室内有专门的护士负责护理病人,护士会和病人进行交谈,并询问是否有疼痛或其它不适等,同时监测各种生命体征变化,麻醉师和医生下达术后医嘱,进行输液和疼痛的控制,对于疼痛控制,美国医生很重视,手术室、病房等地都可以看到疼痛评分表,并且会使用各种各样的术后镇痛设备以消除病人疼痛。同样,在麻醉复苏室中,每个病人都有一个用帘子围起来的单独空间,床头配备有心电监护仪、供氧、呼叫等设备,配有一台电脑用来输入医嘱和执行医嘱等。病人通常会在复苏室中复苏2-3个小时,彻底清醒后,需要住院的病人,由专门运送的人员转入病房;而不需要住院的病人,会被转到同日手术观察区(Same Day Surgery,SDS)(该区域位于麻醉复苏室和术前准备室之间,有一个门通向外面的走廊)。在同日手术区中,会有护士对病人和家属进行护理指导,告知病人回家后的注意事项,在病人回家后的第二天,打电话过去询问病人情况,并进一步指导如何照顾和护理病人等。病人通常会在该区观察3-4个小时后,在确定没有特殊情况下,便可自行回家休养。而术后住院的病人,在院时间也比较短,有的只是1-2天,即使一些大的手术,也通常很短,我曾经参与治疗的一名卵巢癌病人,也应用日间手术的方式进行了手术,术中进行了子宫、双附件、大网膜以及部分直肠切除和盆腹腔淋巴结清扫术,术后第5天便回家进行休养就出院了。所以,在美国,即使一些教学医院或医学中心虽然看起来床位数不大,但手术量却相当的大,这从一个方面反映出美国医生的效率,也反映出优质医疗资源使用的高效率(通常,主治医生每天基本工作10小时以上,而住院医生12小时以上,早上第一台开始时间通常会在7点半左右,每天2-3台,有时3-4台,手术做会到晚上7-8点钟)。当然,美国住院费用的昂贵(如一天的住院费会需要数千美元),以及医疗保险的付费制度,也使得这种医疗方式能够得以推广和使用;而更重要的是全民的高素质和对医疗技术的信任、医疗水平的均衡化以及各种医疗检查结果的共享和网络化也使得这种医疗方式能够得以推广和使用;另外,相关社会支撑系统的获得,如家庭拥有汽车、资讯畅通等和医疗资源的区域合理化配置和有序流动,也是能够实现这种治疗模型的重要因素。我想,未来,这也许是我们国家医疗行业的一条出路,医院的发展不是拼命的靠扩张床位来实现,而是通过提高优质医疗的高效应用来实现。附:美国亚利桑那州医学中心《日间手术的注意事项》(Information for Day of Surgery)附:美国亚利桑那州医学中心《日间手术的注意事项》(Information for Day of Surgery)手术当日的注意事项欢迎来到大学医学中心的外科单元无论你今天是手术病人还是正在等待病人的人,我们的目的就是为您提供舒适的和私密的服务,并且给您非常好的照顾,以及满足您可能会有的一些特殊需要。 当您到达时:1、首先,请到接待人员那里签到,这表明您已经到达。2、接待员会给您一个病人号码,这个号码是为了电子跟踪扫描用的(扫描仪位于接待员的办公桌上)。接待员将会向您介绍如何使用电子扫描仪来追踪病人这一整天的进程。3、我们的登记人员将会来看您,并且检查您的保险以及签署术前需要的一些重要的表格4、在等待室里,有名为“大声地说(Speak Up)”的手册,建议您参阅该手册,该手册将告诉您、病人,或者您的家庭如何扮演积极的角色来确保病人获得安全健康的照顾。5、我们将及时更新和通知有关您的手术变化信息。等待区域:1、我们的目的是在手术前使您得到通知。2、如果您有什么问题,请不要犹豫,询问我们的接待员,或者医院的工作人员。3、请注意等待区中设有厕所和饮水机。4、为了其他等待的病人和家属的舒适,我们请您尽量把噪音减少到最小。5、只有饮料可以被允许带入等待室,任何食品请拿到外面天井中去吃。当您等候时:1、由于座位有限,每个病人的访视人员最多4个人,其他多出来的人员可以在医院大厅中、餐厅或者外面的天井中等待。2、如果您正在等待手术中的病人,请在离开前,告诉我们的接待员,因为手术医生在手术结束时会到等待区来告诉家属有关手术的情况。3、18岁以下孩子在手术过程中时,父母中一方或法律监护人必须有人在等待区中等候。4、接待人员可以回答您的任何问题,而且有许多途径可以帮助满足您的需求以及回答您有关医院或本地区的问题。5、接待人员一直会工作到晚上8点,8点后,您可以通过查看接待桌上的联系号码,获悉有关病人的相关信息。6、大学医学中心承诺为我们的病人提供非常好的照顾(VERY GOOD CARE)。如果您感到没有达到这样的服务,请告诉我们的护士长或临床合作人员。术前准备室(PRR)(Pro-Op Ready Room)1、手术病人会被从等待室接到术前准备间,这时可以有一个访视人员陪着病人。2、在这个区域,每个病人都会给予术前检查,以确保所有的要求能够满足手术。重要生命体征将被记录,医疗文件将被查看,各种信息将被验证。病人将会见到术前准备护士、手术室护士、麻醉师,以及手术医生。3、对于手术的儿童父母来说,两个人可以陪同进入术前准备室,而且可以一直陪同到病人被接到手术室的时候。然而,18岁以下的兄弟姐妹是不允许在等待室外单独等候的。4、访视人员可以呆到开始进行静脉穿刺的时候,或者其它一些必要的操作开始进行的时候,这时访视人员会被要求返回等待室。如果时间允许的话,访视者可以在病人被带去手术前返回手术准备室再次陪同病人。5、陪同人员会被要求保存属于病人的东西。6、接待人员或者其他术前准备人员会帮助陪同人员获取大概的手术以及整个过程的持续时间。当天手术(SDS)(Same Day Surgery)1、手术后回家的病人会被从手术后麻醉后复苏室送到当天手术区。2、在当天手术区,我们鼓励一个家人或朋友和病人呆在一起,同时,他们可以获取家庭照顾的相关指导。3、当天手术区的护士会通知您的处方是否可以在大学医学中心使用(这取决于你的保险是否涵盖这里)。4、麻醉后,您可能行动不稳,重要的是在从医院出去后的24小时里,要有人和您呆在一起。5、我们会有一名护士会在您手术后的那天打电话给您,回答您在那时可能有的问题,从而帮助您的家人照顾您。请您提供给护士您可以联系到的电话号码。谢谢您选择大学医学中心!我们希望您在和我们在一起的时候有一个好的经历,并且在将来的医疗、保健中继续选择我们,我们感到照顾您很荣幸!本文受江苏省出国留学基金委资助完成,在此表示感谢!
王金华,彭素蓉Retroperitoneal Lymphadenectomy in Patients with Epithel ial Overian Cancer( A Report of 48 Cases)WANGJin-hua , PENG Su-rongDepartment of Gynecological Oncology , JiangSu Cancer Hospital , Nanjin 210009 , ChinaAbstract :Objective To investigate the way and role of retroperitoneal lymphadenectomy in patients with overian cancer.Methods From Jan. 2000 to Dec. 2002 , 48 patients with ovarian cancer , treated by retroperitoneal lymphadenectomy , were studied. Results The rate of positive lymph nodes metastases was 39. 6 %(19/ 48) , In stage Ⅰ, Ⅱ, Ⅲovarian cancer , the rate was respectively 15. 4 %(2/ 13) , 22. 2 %(2/ 9) , 57. 6 %(15/ 26) . During the operation , 8 cases’vein and 1 case’s ureter were hurt . The operation of retroperitoneal phadenectomy from the renal vein was more difficult than from the inferior mesenteric artery. Amount of blood loss was more than the later. Time of operation was longer than the later. The function of intestine restoration was longer than the later. Conclusion Retroperitoneal lymphadendctomy from inferior mesenteric artery is a part of comprehensive staging laparotomy as well as a treatment in patients with ovarian cancer. We would rather not resect lymph nodes from renal vein unless the lymph nodes are suspicious metastases.Key words : Ovarian neoplasm; Carcinoma ; Lymph node excision摘 要:目的 探讨卵巢上皮性癌分期探查术中腹膜后淋巴结清除术的方法和意义。方法 回顾分析48 例分期探查卵巢癌病人中行腹膜后淋巴结清除术的临床资料。结果 腹膜后淋巴结转移率为39. 6 %(19/ 48) ,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别为15. 4 %(2/ 13) 、22. 2 %(2/ 9) 、57. 6 %(15/ 26) ,4 例Ⅰ、Ⅱ期病人发生淋巴转移,升级至Ⅲc 期;术中髂外静脉损伤2 例,髂总静脉损伤1 例,下腔静脉损伤5 例,输尿管损伤1 例,肾静脉下淋巴结清除较肠系膜下动脉淋巴结清除手术难度明显加大,手术时间明显延长,出血量增多,术后肠功能恢复延长。结论 腹膜后淋巴结清除术不仅是卵巢癌准确分期的前提和必要条件,同时也是一种治疗手段,肠系膜下动脉起点的腹膜后淋巴结清除应视为卵巢癌分期探查和治疗的一部分,除有腹主动脉旁淋巴结肿大,否则,不主张行肾静脉起点的淋巴清除术。关键词:卵巢肿瘤;癌;淋巴结清除术0 引言近年来,淋巴转移作为卵巢癌的重要转移扩散途径已被人们重视,已成为国际妇产科联盟( FIGO)卵巢癌手术病理分期的主要内容之一,不考虑腹膜后淋巴结转移,势必会影响卵巢癌的治疗效果。我们对48 例上皮性卵巢癌进行了腹膜后淋巴结清除,对其意义、范围及手术注意事项进行了探讨,现报告如下:1 资料和方法1. 1 一般资料 本组48 例为本院2000 年1 月~2002 年12 月收治的卵巢上皮性癌患者,组织病理类型:浆液性癌27 例,宫内膜样癌8 例、黏液癌7例、透明细胞癌5 例,其他1 例;组织分化程度分别为:高分化9 例、中分化12 例、低分化27 例;患者年龄21~67 岁,中位年龄52 岁。1. 2 手术方法 48 例患者均采用全身麻醉,常规取腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查,术中快速病理检查证实为卵巢癌后,行全子宫、双附件、大网膜、阑尾切除后,行腹膜后淋巴结清除,27 例行肠系膜下动脉起点的腹主动脉旁和盆腔淋巴结清除(A 水平清除) ,21 例行肾静脉下起点的淋巴清除(B 水平清除) ;后腹膜切口:A 水平清除采用腹主动脉前腹膜切口,B 水平行沿升结肠旁沟垂直切口,向上达肝曲,向下经回盲部,转向内上至小肠系膜根部达屈氏韧带,将右半结肠从腹后壁分离,连同小肠一起翻向左上腹;腹主动脉旁淋巴结清除范围:A 水平淋巴清扫从肠系膜下动脉向下,两侧为输尿管内侧,B 水平淋巴清扫上达肾静脉下缘,两侧为肾门和输尿管内侧;清扫顺序:从上向下,依次清除腹主动脉旁、双侧髂总、骶前、髂外、腹股沟深、髂内和闭孔淋巴结。1. 3 观察指标 淋巴结清除时间和出血量、手术并发症、淋巴结转移情况。2 结果2. 1 手术及并发症 手术平均时间:A 水平清除约1 小时45 分钟,B 水平2 小时45 分钟,最长例达4小时;失血量:A 水平150~450ml ,平均220ml ,B 水平250~600ml ,平均350ml ,最多达1300ml ;血管损伤:髂外静脉2 例,髂总静脉1 例,下腔静脉5 例,其中2 例无名静脉撕拉致下腔静脉裂口出血,均用6~0 血管缝合线修补后按计划完成手术;输尿管损伤1 例。术后A 水平区平均肠功能恢复2~3 天,B水平区为3~5 天,未见腹主动脉旁淋巴囊肿,无手术死亡。2. 2 淋巴结转移 根据(1988 年) 手术—病理分期标准, Ⅰ期13 例, Ⅱ期9 例, Ⅲ期26 例。Ⅰ期转移率15. 4% ( 2/ 13) ; Ⅱ期22. 2 % ( 2/ 9) ; Ⅲ期转移率57. 7 %(15/ 26) ,共计19 例发生淋巴结转移,转移率39. 6 %(19/ 48) ,盆腔37. 5 %(18/ 48) ,腹主动脉旁16. 6 %(8/ 48) 。3 讨论3. 1 腹膜后淋巴结清除的意义 淋巴转移是卵巢癌扩散的重要途径,文献报道达30 %~60 % ,盆腔和腹主动脉旁淋巴结有相同的转移机会,本组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期中转移率分别为15. 4 %、22. 2 %、57. 7 %,盆腔37. 5 %(18/ 48) ,腹主动脉旁16. 6 %(8/ 48) ,和文献报道相近[1 ] 。Allen 等[2 ]报道腹膜后淋巴结清除可使约17 %的患者临床分期上升,从而得到了更合理、更充分的治疗,Onda 等[3 ]报道67 例Ⅰ、Ⅱ期中,行盆腔和腹主动脉旁淋巴结清除后,14 例分期上升至IIIc 期,其5 年生存率和Ⅰ、Ⅱ期病人相似,而高于其他Ⅲ期病人。郎景和[4 ] 综述了国外许多学者的意见,认为淋巴结转移对全身化疗无反应,治疗主要靠手术清除; Zinzindohoue 等[5 ]报道,淋巴结转移的发生在化疗前后基本相同,并认为腹膜后淋巴结切除作用在于其能够切除化疗药物所不能达到的淋巴结转移病灶。本组中4 例Ⅰ、Ⅱ期病人发生淋巴结转移,使临床分期上升至Ⅲc 期,如不行淋巴清扫,必将误诊为早期病人,因此,腹膜后淋巴结清除不仅是准确分期的前提和必要条件,而且本身也是一种治疗手段,不仅可以切除转移的淋巴结,达到减瘤的目的,而且使原来认为早期的患者得到合理的诊断和充分治疗。3. 2 腹膜后淋巴结清除的范围 腹膜后淋巴结清除的范围目前尚未完全统一,有的行肠系膜下动脉起点的淋巴结清除[6 ,7 ] ,有的高达肾静脉水平[1 ] 。本组中21 例行肾静脉水平淋巴结清除术,较之肠系膜下动脉水平清除,手术风险和难度明显加大,手术时间延长,出血量增加,术后肠功能恢复时间增加,手术并发症较之亦增加,且肠系膜下动脉水平淋巴结状况已能反映腹主淋巴结有无转移,该区淋巴结转移应视为远处转移,因此,本文认为如无明确淋巴结肿大,一般不主张行肾血管水平的淋巴结清除。3. 3 腹膜后淋巴结清除的注意事项 手术操作复杂,创面大,出血多,风险大,因此,对术者和病人都有一定要求,对病人进行相应的支持治疗,使其能够耐受手术创伤;而手术者应注意以下几点: (1) 熟悉腹膜后解剖,特别是血管和输尿管的分布和走向,注意可能存在的变异; (2) 操作细致,在行腹主动脉旁淋巴结清除时,注意下腔静脉上的无名静脉,避免撕拉而致下腔静脉裂口出血,本组中1 例因该静脉撕裂出血近300ml 。(3) 正确处理各种血管出血,小静脉出血,可压迫止血,而大静脉应修补,本组损伤8例,均一期修补成功,动脉壁较厚,不易损伤,如出血,大动脉应修补,小动脉则结扎; (4) 良好的心理素质,在发生大血管出血时,应冷静沉着,切不可盲目钳夹,否则易导致静脉壁进一步损伤,应在应用无损伤血管器械控制出血后,行血管修补术。(5) 做好充分的术前准备,备好各种可能用到的器械如血管手术包,术前的影像学检查有助于腹膜后淋巴结情况的判断,有利于手术难度的估计。参考文献: 省略
对手术的临床思维培养是一个长期过程,一是上级医师有意识地引导和培养,再就是医师本人有意识地思考和不断积累,后者更重要。本文以1 例巨大子宫肌瘤切除的体会为例,探讨妇科手术临床思维的培养。1. 病例资料1. 1一般资料 患者,女,49 岁,已婚,因下腹部疼痛发现腹部包块4 天于2007 年7 月18 日入院。B超示:上腹至盆腔巨大肿块,约(34x14x23) cm3 大小,形态不规则,边界欠清,考虑来源子宫。CT 检查示:腹部及盆腔内均见软组织块影,增强扫描内有轻度不均匀强化,块影与子宫分界不清,范围约(30x12x24) cm3,上界达肝肾韧带间,后腹膜未见明显肿大的淋巴结。拟阔韧带来源的子宫肌瘤。肿瘤标记物:CEA 3. 3 ng/ mL,CA125 21. 2 U/ mL,CA199:15. 6 U/ mL。妇科检查:外阴经产式,阴道畅,宫颈无法暴露,宫体与包块分界不清。附件:盆腹腔扪及大约足月妊娠大小肿块,活动受限。术前诊断:腹部包块,子宫巨大肌瘤? 将诊断、手术方案和可能发生的问题告知患者,取得理解和配合,于2007 年7 月24 日在全麻下行剖腹探查术,术中诊断为“子宫肌瘤冶,行“全子宫+双附件切除冶。1.2 术中操作步骤 进腹后,在明确诊断为子宫巨大肌瘤后,首先钳夹、切断、结扎右侧子宫圆韧带,打开侧腹膜,分离、钳夹、切断、缝扎右侧卵巢悬韧带,同法处理左侧;分离显露双侧输尿管,用硅胶管将其提起,沿输尿管分离输尿管与肿瘤粘连,这样既可随时观察输尿管走向,又可避免输尿管损伤。打开膀胱宫颈返折腹膜,下推膀胱至宫颈外口处,分离宫颈和膀胱间隙。由于肌瘤巨大 且偏向宫颈右侧,导致右侧宫颈峡部解剖不清,无法判断远端输尿管走向,沿输尿管上缘贯穿、钳夹、切断、结扎右侧子宫动脉后,进一步沿输尿管上缘打开膀胱宫颈韧带前叶以暴露右侧输尿管,于左侧子宫峡部钳夹、切断、缝扎该侧子宫动脉,至此,进入子宫和肿瘤的血供已基本处理完毕;继续解剖肿瘤与十二指肠、右肾包膜等周围组织粘连后,将肿瘤上半部分搬出腹腔外进行进一步分离,但肌瘤下端位置较深无法完全分离;将右侧输尿管牵向外下,钳夹、切断、缝扎右侧主韧带以及骶韧带,沿宫颈钳夹、切断、缝扎左侧主韧带以及骶韧带;沿穹窿打开阴道前、后壁,将宫颈提起,沿阴道分离肌瘤与盆底组织粘连后,将子宫连同肌瘤一并切除。2.结果 手术约历时3 h,术中出血约600 mL,未出现肠管、输尿管等损伤,患者术后第9 天康复出院。3. 讨论3. 1 术前诊断该患者发病病史较短,盆腹腔肿块巨大,查体一般状况良好,无明显消瘦或恶病质。B超和CT 均考虑子宫肌瘤可能。肿瘤标志物正常。结合良恶性肿瘤生长特点,术前拟诊为巨大型子宫肌瘤,为术前明确手术范围和手术方法奠定了基础。3. 2摇术前手术方案制定摇由于本例肿块巨大,且位于腹膜后,周围组织解剖关系复杂,另CT 提示肿瘤上缘位于肝肾间隙,因此,应考虑肿瘤与十二指肠、右肾、输尿管和下静脉之间的关系,而这些部位解剖知识远远超出妇科医生的专业范围。为避免术中因缺乏相关解剖知识而造成十二指肠、肾脏和下腔静脉等的误伤,术前应详细了解上述解剖部位的结构,特别是腹膜后血管解剖复杂,大小血管众多,手术创面过大,易发生术中、术后渗血,详细了解腹膜后血管走向和解剖特征有助于术中减少出血。妇科医生对盆腔中输尿管解剖走向较为熟悉,而对近端输尿管走向缺乏了解,本例肿瘤巨大,和输尿管的关系较普通妇科手术明显复杂,术前应详细了解整个输尿管解剖走向,避免术中损伤。如何减少术中出血和周围组织损伤是评价手术质量和衡量手术能否成功的重要因素。我们在熟悉盆腹腔解剖具体的做法:(1)小心解剖肿瘤周围组织和器官,避免十二指肠、右肾和大血管以及输尿管损伤。(2)术中游离输尿管,用硅胶管提起,以避免输尿管损伤。(3)在分离肿瘤前,尽可能早地结扎子宫动脉和卵巢悬韧带,减少肿瘤血供,在控制和减少出血的同时,尽可能使肿瘤血液外流,起到自身输血的作用。(4)分离肿瘤尽可能地使用电刀,以减少手术创面毛细血管渗血。3. 3术中思考事项 (1)明确肿瘤性质,确定手术范围。(2)如何切除子宫和肌瘤,是分别切除,还是分别切除? (3)如何在不损伤周围组织、器官和尽可能少出血的前提下手术切除子宫和肌瘤,这些成为术中思考的主要内容。我们按照术前思考方案在结合术中具体情况下进行了手术操作,顺利进行了子宫和肌瘤切除,无副损伤和大量出血。3. 4 术后总结 (1)正确的诊断是制定合理手术方案的基础;(2)术前明确手术特点是制定正确手方案的重要方面;(3)明确手术中风险和损伤部位是避免可能发生损伤的有效方法;(4)术中应根据具体情况调整和确定手术方法和步骤;(5)避免副损伤和控制出血是手术成功的两个重要方面。4. 小结 外科医生的临床思维对手术的成功极为重要[1] ,而对思维的培养是一个长期的过程,这要求我们在平时训练中,尤其是特殊病例时,充分思考。术前认真查阅文献,回顾既往的经验,再制定手术方案,术中验证术前思考结果,并加以修正,而术后必须回忆和总结术前和术中存在的不足,并在今后的工作中加以改进,只有这样才能够不断提高手术技巧和技能,使自己手术思维得到提高和发展。